患者，女性，46岁，身高163 cm，体重78.2 kg，BMI 29.43 kg/m²。2023-04-13外院肠镜检查：回肠末端10 cm内见多处小溃疡；病理：回肠末端小肠黏膜组织、间质淋巴组织增生，伴挤压伤。2023-12-12复查肠镜：回肠末端多发溃疡，大者0.5*0.8 cm，表面白苔，对照8个月前明显增多；病理：回肠末端黏膜慢性炎伴固有层淋巴组织增生活跃及糜烂。有腹泻症状，每日3~4次，予美沙拉嗪缓释颗粒治疗，未遵医嘱服用。2024-01-05至我院就诊，小肠胶囊内镜：小肠多发溃疡。给予美沙拉嗪缓释片1g bid，无不适。既往史：自诉2020年诊断阵发性房颤、腺肌病，规律服用盐酸胺碘酮片0.1g qd，达比加群酯胶囊150 mg bid，后更换为甲苯磺酸艾多沙班片60 mg qd；地诺孕素片2 mg qd。家族史：父亲患有房颤。

2024-01-14以“小肠多发溃疡”收入院，入院后给予甲苯磺酸艾多沙班片30mg qd房颤抗栓治疗，盐酸胺碘酮片0.1g qd房颤节律和心室率控制治疗，地诺孕素片2mg qd腺肌病治疗。入院后完善相关检查，粪便钙卫蛋白206.9 μg/g；小肠增强三维重建：小肠多发局限性管壁增厚，炎症性肠病可能性大；病理会诊：回肠末段黏膜慢性炎伴活动，小肠绒毛水肿，固有层全层可见较多淋巴细胞、浆细胞浸润。给予肠内营养粉剂（TP）、愈肠颗粒（自制）20g bid IBD诱导缓解治疗。

入院后第6天，常规心电图：正常范围心电图，动态心电图：窦性心律、房性早搏，心脏超声：心脏各房室大小正常、左室收缩功能正常，经多学科综合治疗协作组（MDT）再次评估房颤卒中风险（CHA₂DS₂-VASc-60）为1分，停用甲苯磺酸艾多沙班片。甲状腺功能检查：促甲状腺素受体抗体4.00 IU/L、甲状腺素184.50 mol/L 、抗甲状腺球蛋白抗体577.0 IU/mL、甲状腺过氧化物酶抗体365.0 IU/mL、甲状腺球蛋白1.23 ng/mL、游离T3 7.96 pmol/L 、游离T4 34.63 pmo1/L、促甲状腺激素<0.005 mIU/L，甲亢且炎症明显，停用盐酸胺碘酮片，更换为索他洛尔片40 mg bid。入院后第7天出院，带肠内营养粉剂（TP）、愈肠颗粒（自制）20g bid及美沙拉嗪缓释片1g tid 诱导缓解治疗。

该病例为典型的IBD合并房颤患者，最近有多项研究表明，IBD患者房颤发作的风险显著增加，即使在确诊IBD 25年后，风险依然存在^[1，3-6]。一篇纳入3项研究的荟萃分析认为IBD患者房颤风险增加了2.2倍，UC和CD患者均增加了房颤风险^[3]。来自英国的一项大型队列研究发现，女性CD患者房颤的发病率较高，而UC仅在男性患者中较高。这可能与雌激素受体介导IBD发病机制有关，通常男性患结肠炎的比例高于女性，而女性的回肠炎比例更高^[4]。Kristensen等^[5]发现在IBD活动期，房颤风险增加了2倍，卒中风险增加了1.5倍，而在缓解期并没有。Choi等^[6]发现接受免疫抑制剂（HR:1.46 ，95% CI: 1.31～1.89）、全身皮质类固醇（HR:1.37 ，95% CI: 1.10～1.71）或生物制剂（HR:2.38，95% CI: 1.51～3.75）的患者患房颤的风险更高。IBD患者房颤发病率增加，可能是该类患者动脉血栓事件风险更高的一个原因^[7]。IBD患者房颤风险增加的机制还不清楚，可能是IBD的炎症改变了心房电生理和促进心房结构重组，从而增加了房颤的易感性。Can等^[8]对79例IBD患者进行的前瞻性研究发现，IBD组心房传导时间被延长，存在严重心房心律失常的潜在风险。

另一方面，消化道出血是房颤抗凝治疗最常见的并发症之一，这可能不仅导致消化性溃疡，且让IBD患者溃疡难以愈合，进而延长IBD的治疗时间。Rahman等^[9]回顾性研究发现相比单独诊断IBD组（650 264例），合并房颤患者（64 599例）的下消化道出血（OR=1.09， 95% CI: 1.04~1.1）和出血需要输血（OR=1.2， 95% CI: 1.17~1.37）的比例更高。目前还未发现有房颤长期抗栓治疗直接影响IBD患者黏膜愈合的相关研究，这是未来需要关注的问题之一。

患者3年前诊断阵发性房颤，规律服用达比加群，后更换为艾多沙班。9个月前体检发现回肠末端多发小溃疡，我院胶囊镜检查示：回肠末端黏膜呈多发凹陷性病变、上覆薄苔、周边充血水肿、伴多发片状糜烂灶，虽病理会诊考虑IBD可能性大，但UC或CD黏膜病变特征不典型，不排除长期规律口服NOAC导致回肠末端多发溃疡的可能性。

不同类型IBD消化道黏膜损伤的特征不一样，UC主要累及大肠黏膜与黏膜下层，呈弥漫性连续性分布，由直肠黏膜向近端结肠蔓延，呈“倒灌性”改变；CD可累及肠壁全层，主要位于回肠末端及临近结肠，可累及全消化道，呈节段性病变、纵行溃疡及“卵石样”改变。除IBD疾病本身外，非甾体抗炎药、抗栓药等常见口服药亦能导致消化性溃疡^[10]。口服抗栓药物分为抗血小板药物和抗凝药物，口服抗血小板药物包括环氧化酶抑制剂阿司匹林和P2Y₁₂受体拮抗剂格雷类，阿司匹林主要通过抑制环氧化酶介导的前列腺素合成及局部刺激作用导致胃肠黏膜损伤，引起黏膜糜烂、溃疡和出血等并发症，常与剂量相关^[11]；P2Y₁₂ 受体拮抗剂可抑制血小板衍生生长因子和血小板源性血管内皮生长因子的释放，阻碍新生血管生成，延缓黏膜修复并可加重消化道黏膜损伤。

口服抗凝药物（OAC）分为维生素K拮抗剂华法林及非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），NOAC主要包括Ⅱa因子抑制剂达比加群和Ⅹa因子抑制剂沙班类。OAC主要通过局部和全身作用导致消化道损伤或易损部位的出血，Benamouzig等^[12]总结了服用NOAC上消化道出血的主要原因是胃十二指肠溃疡，而下消化道出血主要因有憩室、血管发育不良和内痔等。华法林消化道出血风险与抑制维生素K依赖性凝血因子产生的抗凝作用相关，而NOAC引起的消化道损伤与小肠黏膜通透性糖蛋白（P-gp）的调节相关，P-gp调节消化道内NOAC的浓度，联合应用影响P-gp的药物可增加出血风险^[13]。

不同Ⅹa因子抑制剂的消化道出血风险存在差异，利伐沙班2 mg qd 高于华法林，阿哌沙班5 mg bid与华法林相似。达比加群和艾多沙班消化道出血风险与剂量有关，达比加群150 mg bid高于华法林，而110 mg bid则相似；艾多沙班 60 mg qd高于华法林，而30 mg qd则较低^[14]。

IBD治疗原则是诱导并维持缓解，药物治疗包括氨基水杨酸类制剂、激素、免疫抑制剂及生物制剂，对于轻度（初治）活动性IBD，建议口服5-氨基水杨酸2 ~ 4 g/d诱导缓解，疗效与剂量成正比，顿服与分次服用疗效相同^[15-16]。且未发现有氨基水杨酸类制剂导致房颤风险增加的报道。全或部分肠内营养治疗不仅能有效改善IBD患者的营养不良和降低营养风险，还可以有效或加速诱导活动期缓解，疗程通常为6~8周^[17]。愈肠颗粒是我院自制中成药制剂，具有健脾益气、清热燥湿、疏肝止泻之功效，对IBD具有较好的疗效。部分患者长期服用，未见明显毒副反应发生，治疗效果明显，具有较好的安全性^[18]。住院时及出院后联合使用肠内营养粉剂（TP）、愈肠颗粒（自制）20g bid及美沙拉嗪缓释片1g tid诱导IBD缓解治疗方案合理。

房颤治疗包括卒中预防、节律控制及心室率控制，CHA₂DS₂-VASc-60评分是目前应用最广泛的卒中风险评估工具，卒中预防抗栓治疗应首选NOAC，品种选择应考虑潜在的药物相互作用及不良反应等。艾多沙班抗栓标准剂量60 mg qd、低剂量30 mg qd，低剂量艾多沙班在消化道出血不良事件方面低于达比加群^[7]，患者院外将达比加群酯胶囊150mg bid更换为甲苯磺酸艾多沙班片60mg qd合理。盐酸胺碘酮片属于中度P-gp抑制剂，合用控制节律治疗后能提高艾多沙班40%的抗凝作用^[19]，患者入院前服用艾多沙班片60mg qd剂量偏高，临床药师建议调整至低剂量30 mg qd。住院期间MDT团队再次评估CHA₂DS₂-VASc-60为1分，评分为0分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用NOAC^[14]，临床药师建议暂时停用艾多沙班，一方面排除长期服用NOAC导致小肠多发溃疡的可能性，另一方面可消除对IBD溃疡黏膜愈合的潜在影响，但需关注IBD疾病本身及药物治疗后增加的房颤发作及卒中风险。

房颤长期节律和心室率控制常选用抗心律失常药（AAD），AAD 选择应强调安全性第一、有效性第二的原则。胺碘酮具有多通道阻滞作用，具有控制节律和心室率双重作用，在所有AAD中最为有效，但副作用也最多，如严重的肺、甲状腺及肝毒性等，一般推荐胺碘酮应用于其他 AAD无效或有禁忌证情况下的节律控制^[14]。患者甲功检查示甲亢且炎症明显，根据患病先后时间及服药长短，考虑胺碘酮的甲状腺毒副作用可能性大，建议更换胺碘酮，停用胺碘酮3~4个月后甲功可恢复。患者从2020年诊断阵发性房颤开始，一直服用盐酸胺碘酮片，品种选择不适宜，可先考虑毒副作用较小的AAD。患者目前心功能正常，可选ADD种类较多。索他洛尔是选择性钾通道阻滞剂，兼具β受体阻滞剂作用，低剂量时主要阻滞β受体，较高剂量时可发挥Ⅲ类AAD效应，且未见有抑制P-gp的作用。一般推荐索他洛尔用于房颤患者控制节律剂量为80~160 mg/d bid，从小剂量开始，逐渐加量，合并室性心动过速可用至160~480 mg/d^[14]。索他洛尔同样具有节律和心室率双重控制作用，一药两用，可提高患者用药依从性，临床药师建议把盐酸胺碘酮片换成索他洛尔片40mg bid，但需密切监测 QT 间期、血清钾水平及CrCl 等。

该患者IBD合并房颤，入院前房颤予以艾多沙班60 mg qd抗栓治疗、胺碘酮0.1 g qd 进行节律和心室率控制，考虑胺碘酮中度P-gp抑制作用，入院后立即调整艾多沙班为低剂量30 mg qd。完善心功能等检查，MDT团队再次评估房颤卒中为低风险，停用艾多沙班。甲功提示甲亢，考虑胺碘酮的毒副作用，更换为同样具有节律和心室率双重控制作用的索他洛尔40 mg bid。联合使用肠内营养粉剂（TP）、愈肠颗粒（自制）20 g bid及美沙拉嗪缓释片1 g tid诱导IBD缓解治疗。出院1个月后电话随访，大便黄色成形，每日1~2次，偶心悸气短，房颤症状对日常生活基本不受影响，提示经临床药师药物重整后的治疗方案对IBD治疗有效，且对房颤影响有限。若该患者卒中风险较高，不能停止抗栓治疗，应使用对消化道损伤最小的一线抗栓药物及剂量，如艾多沙班30 mg qd，必要时仍可再降低剂量；房颤长期节律和心室率控制药物除了考虑安全性与双重控制作用外，还应选择对P-gp抑制作用弱的品种。患者予以美沙拉嗪诱导IBD缓解有效，若出现不能控制炎症的情况，需更改为免疫抑制剂、激素或生物制剂治疗，但有报道这些药物能增加房颤发作的风险^[6]，使用时应予以评估，目前尚无相关研究。患者出院后应密切关注腹痛腹泻及房颤症状，建议6~12个月复查肠镜观察黏膜愈合情况，定期监测心电图及心脏超声评估房颤风险。

IBD与房颤之间存在双向关系，一方面IBD疾病本身及药物治疗可能增加房颤发作的风险，另一方面房颤抗栓治疗可能延长IBD黏膜愈合的时间、甚至导致出血，但确切的病理生理机制与临床影响仍不清楚。IBD与房颤两种疾病均需长期用药，甚至终身管理。需定期评估房颤卒中与出血风险、监测IBD炎症指标恢复与黏膜愈合情况，在房颤抗栓治疗与IBD抗炎治疗之间寻找一个平衡点，由消化科、心内科及相关专业临床药师组成的MDT团队在发现、确定和保持这个平衡点方面可以发挥重要的作用。