患者，男，61岁，体重100 kg，身高178 cm，BMI：31.56 kg/m²，因“口干、多饮、多尿8年，血脂升高1月”入院。患者入院前8年体检查空腹血糖10 mmol/L，当时无明显口干、多饮、多食、多尿，无体重减轻，予饮食控制、适当运动及口服降糖药治疗，自测空腹血糖波动在7~8 mmol/L，餐后未测。目前治疗方案：二甲双胍、格列美脲、罗格列酮。病程中有泡沫尿1年，无双下肢浮肿，有间歇性跛行。患者于11月院外查甘油三酯30 mmol/L，门诊予非诺贝特、阿昔莫司降脂，患者有高血压病史8年，最高血压190/115 mmHg，平时予以乐卡地平、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、比索洛尔；有痛风史。现为进一步控制血糖，检查并发症2023.3.12收入院诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳；高血压病3级（极高危）；高脂血症。

临床药师在查看患者信息发现存在多种疾病，糖尿病、高血压、高血脂、痛风，同时并用多种药物，存在药物相关问题，使用CMM进行监护，流程如下：

（1）收集相关用药信息

临床药师收集患者病史和药物治疗信息，目前服用二甲双胍0.5 g bid、恩格列净10mg qd降血糖，糖化血红蛋白7.4%，糖化白蛋白18.23 %↑，空腹血糖8.6 mmol/L↑，血糖控制不理想；丙氨酸氨基转移酶85 U/L↑，天门冬氨酸氨基转移酶72 U/L↑，肌酐163 μmol/L↑；尿素12.0 mmol/L↑，尿酸466 μmol/L；总胆固醇7.97 mmol/L↑，甘油三脂8.10 mmol/L↑，高密度脂蛋白胆固醇0.95 mmol/L↓，低密度脂蛋白胆固醇4.12 mmol/L↑，服用非诺贝特胶囊200 mg qd、阿托伐他汀钙片20 mg qn；服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片50 mg qd、富马酸比索洛尔片5 mg qd控制血压，目前血压125/71 mg/Hg，控制达标；入院后CT检查结论右足第1趾远节趾骨、第1跖骨远端及小趾远节趾骨周围软组织多发痛风石形成；肾小球滤过率38.5 ml/min/1.73m²（CKD）。

（2）评估DRPs

经过临床药师评估，患者药物治疗方案存在3个问题，使用PCNE工具进行DRPs分类，如图1。问题1：二甲双胍0.5g bid长期使用，现检查提示肾功能不全，eGFR<45 mL/min/1.73m²，根据二甲双胍说明书和临床指南，二甲双胍从肾脏排出，如肾功能异常，可能导致体内堆积，影响乳酸代谢，产生乳酸中毒等严重不良反应^[9]，此患者慢性肾功能不全，属于CKD3b期，应禁止使用二甲双胍；问题2：患者有痛风史，同时CT显示痛风石存在，联合用药的过程中，应该考虑不影响尿酸代谢的药品，而氢氯噻嗪通过竞争作用，降低肾脏排泄尿酸的能力，导致尿酸增加，因患者有糖尿病，氢氯噻嗪可以影响胰岛素释放，使血糖增加，导致血糖和尿酸治疗效果不佳；问题3：阿托伐他汀钙和非诺贝特联合使用：低密度脂蛋白胆固醇是临床高脂血症患者首要干预靶点，但在甘油三酯（TG）>5.6 mmol/L时，考虑胰腺炎发生风险增加，优先干预TG，该患者TG 8.10 mmol/L，需要优先干预TG，使用阿托伐他汀联合非诺贝特，但两药联合使用存在诸多风险，如患者DKD是他汀类药物引起肌病的高危人群，贝特类药物也能增加肌酐水平，增加肌病发生的风险，因此需要充分评估患者的风险与收益，在保证治疗效果的基础上，减少两药的联合使用，若必须联合使用，需要充分告知其风险，增加用药宣教，了解药物治疗风险。.

图  1  应用PCNE DRPs 分类分析案例1

（3）药物治疗方案的制定与实施

针对问题1的情况，临床药师提供介入方案给医师（I1.3），停止使用二甲双胍（I3.5），考虑患者肾功能不全，根据2型糖尿病防治指南，推荐GLP-1R激动剂利拉鲁肽1.2 mg qd（I3.6），并对患者进行利拉鲁肽注射使用指导（I2.1）；针对问题2的情况，临床药师提供介入方案给医师（I1.3），停止使用氯沙坦钾氢氯噻嗪片（I3.5），改用氯沙坦钾片50 mg qd（I3.6）；针对问题3的情况，临床药师告知医师存在的风险（I1.1），考虑患者TG偏高，继续按原方案进行治疗，临床药师对患者进行用药交代（I2.1），定期监测肌酐水平，若出现肌肉不适或者无力及时就诊，避免不良反应。

（4）记录与随访

医师和患者接受介入方案并完全执行（A1.1）。患者出院时，未发生乳酸中毒等危险情况，血糖、尿酸控制正常，未发生肌肉等不良反应（O1.1）。整个CMM过程成功，未因药品相关不良事件增加患者负担，同时对临床药师也表示肯定，整体治疗目标符合预期，提高医院药物治疗水平和患者的满意度。

患者，男，78岁，身高168 cm，体重73 kg，BMI：25.86 kg/m²。患者入院前30年诊断为“糖尿病”，予饮食控制、适当运动及口服降糖治疗，根据血糖情况调整口服药物，2年后开始胰岛素降糖，未规律监测血糖。病程中有视物模糊10年，有泡沫尿3年，无双下肢浮肿。高血压病史30年，前列腺增生病史20年，甲状腺切除术后。现为进一步控制血糖，检查并发症2023.7.5收治入院。诊断：糖尿病肾病III期；高血压2级；前列腺增生；糖尿病周围神经病变。开展CMM药学监护：

（1）收集相关用药信息

临床药师通过查房，发现患者血糖控制不佳，且未规律监测血糖，目前二甲双胍500 mg bid控制血糖；高血压史30年，苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg qd，153/83 mmHg，血压控制不佳，且忽高忽低；前列腺增生史20余年，服用盐酸特拉唑嗪片，10 mg qd；NS250ml+甲钴胺注射液0.5 mg qd。入院检查：糖化白蛋白23.62%↑，葡萄糖11.5 mmol/L↑，尿素4.5 mmol/L，肌酐113 μmol/L↑，肾小球滤过率43.3 ml/min/1.73m²↓，尿酸344 μmol/L。

（2）评估DRPs

患者药物治疗方案存在3个问题，根据PCNE进行DRPs分类，如图2。问题1：患者糖尿病肾病，血糖控制不佳，且肾功能进行性下降，继续使用二甲双胍对患者存在风险（P2.1），需要调整降糖治疗方案；问题2：患者血压控制不佳，需要对血压控制方案进行调整（P1.2）；问题3：甲钴胺注射液+NS250 ml ivgtt qd，治疗效果不佳（P1.2）。对DRPs进行原因分析，导致问题1的原因为患者血糖控制不佳（C3.1）,肾功能下降，需要调整二甲双胍治疗（C1.1），没有规律血糖监测（C9.1）。导致问题2的原因为降压药物使用量过低（C3.1）。导致问题3的原因为甲钴胺注射液给药方式和频次不对（C3.4），肌内注射或静脉注射，tiw，甲钴胺见光易分解，开封后应立即使用，注意避光。

图  2  应用PCNE DRPs分类分析案例2

（3）药物治疗方案的制定与实施

问题1，临床药师与医生讨论治疗方案，根据患者血糖控制情况和糖尿病肾病停用二甲双胍，调整降血糖治疗药物给予胰岛素治疗和恩格列净10 mg qd（I1.3，I3.1，I3.5，I3.6），并对患者进行胰岛素使用方法讲解，同时对患者进行用药宣教并提供相应的资料。血糖自我监测也是糖尿病治疗过程中很重要的环节，需要定期监测，并根据血糖情况调整药物治疗，确保药物治疗达到糖尿病控制的目标值，减少后期的并发症，减轻用药负担（I2.1，I2.2）。问题2，血压控制不佳，问诊了解患者服药不规律，血压逐渐控制不佳，进行依从性用药宣教；又高血压病史30年服药效果逐渐不佳，考虑患者糖尿病和肾病加用ACEI或ARB类，对糖尿病和肾脏均有益处^[10]，改用缬沙坦氨氯地平1粒 qd。在服药期间需要定期监测血压水平，因为恩格列净具有渗透性利尿作用，通过增加尿中葡萄糖的排泄，引起血容量的下降，导致血压下降。问题3，考虑甲钴胺注射液易分解，暴露在空气中越久，分解越多，治疗效果就越低，本患者治疗方案中，使用了较大容量的溶媒，增加患者费用和输液时间，同时降低了药物的治疗效果，因此调整治疗方案甲钴胺注射液1.5 mg+NS50 ml，一周三次，护士使用避光装置（I1.3，I3.4）。

（4）记录与随访

医生、护士和患者均接受介入方案并完全执行（A1.1），出院后，血糖恢复到正常范围，血压控制在正常范围，肾功能58.21 ml/min/1.73m²，肾功能维持在稳定水平，糖尿病周围神经病变得到有效改善，出院后继续做好控制血糖和血压监测，问题全部解决（O1.1）。

糖尿病是一种以血糖升高为特征的慢性代谢性疾病，往往合并其他1种或2种及以上的慢性疾病，多种药物的联合使用会导致不合理用药情况的增加^[11-12]，所以临床药师对此类慢性病患者的药学监护药物显得尤为重要。通过专业能力发现患者在药物治疗过程中存在的DRPs，并利用各种药物相关问题分类系统（如PCNE分类系统）对DRPs进行分类，进一步干预，从而提高药学服务的水平。国外药师药学服务模式各方面起步较早，已有较成熟的模式。CMM模式在慢性病患者治疗药物管理中有较好的效果，可为心血管疾病、糖尿病等需要长期用药的患者提供指导，提高患者用药依从性、安全性和有效性。研究显示^[13-14]，实施药学服务后，对临床合理用药起到了很大的促进作用。本文通过开展糖尿病患者CMM药学服务模式实践，为患者甄别治疗方案中的DRPs，并提出解决办法，获得临床医师和患者的认可。在服务过程中，首先临床药师要对本专业的药物治疗知识有很强的综合理解和应用能力，及时充分发现药物治疗过程中的DRPs；其次临床药师要与团队中的医生有较强的沟通能力，在目前医师主导的治疗环境中，否定医生的治疗方案很难被临床医生轻易接受，在实践CMM的过程中，也能增强临床药师相关沟通能力的培养；除了在药物治疗方面的优势，临床药师还需要对疾病未达治疗目标的患者进行宣教，让他们理解治疗的目的。本案例中，某患者对糖尿病血糖控制的理解就是按照医生的医嘱服用即可，因此我们还对其从糖尿病的产生、发展治疗和最终结局做了详细的讲解，患者明白血糖控制的意义，保证以后一定按时服药，并做好血糖监测，食物、药物和运动的整理清单，为以后治疗提供直接的依据，提高患者用药的依从性，在进一步与患者的交流过程中，还可以增加患者的信任感和满意度，某种程度上来说，对医生的治疗方案能有更好的理解，从而得到医生的正向评价；在整个治疗过程中我们还可以根据患者的经济情况，对使用国家带量采购药品过程存在的困惑进行解释，既完成国家政策又让患者能放心吃上便宜的有效药品，减少慢性病患者的经济负担，在我们使用CMM实践的2位糖尿病患者从疾病的转归，临床治疗，药物使用的注意事项与不良反应的应对，患者的总体经济成本和患者对医务人员的肯定等多个方面都有明显的提升，说明CMM在临床实践中有利于提高患者的用药安全性，提高用药依从性和治疗达标率，降低治疗成本^[15-16]。

随着医改的深入，药师转型已经提了很多年，药学人员在转型过程中不断努力，医药学通过“引进来”、“用得上”等措施，学习实践国外优秀的药物服务经验，各种药物服务模式也层出不穷。在改革过程中，许多患者切实从药学人员获得收益，药物治疗的效果和满意度均有提高^[17]，但整体公众目前对临床药师作用的认识还不够，真正参与医疗团队为患者提供健康服务的临床药师依然偏少；同时政府、医疗保险机构还没有对药学服务给与经济支持，这也一定程度限制了药学服务的发展，我们药学人员需要通过更多的服务案例，更好的药学服务实践来发展药学事业。