Research progress of tradition Chinese medicine treatment mechanism of systemic lupus erythematosus based on biomarkers

SLE是一种多器官和组织受累的自身免疫性疾病，临床表现多样，目前在现代医学领域尚无疾病亚型的分类。1987年中国卫生部药政局颁布的《系统性红斑狼疮辨证标准》，将SLE辨证分为4种证候，即热毒炽盛、肝肾阴虚、气血瘀滞、脾肾阳虚；1993年《中药新药治疗红斑狼疮的临床研究指导原则》将SLE分为热毒炽热、阴虚内热、肝肾阴虚、瘀热伤肝、脾肾阳虚、风湿热痹6种证候。

SLE的临床表现众多，但是其本质均是肝肾阴虚，进而产生热毒和血瘀。首先肝肾阴虚容易导致患者成为SLE易感人群，热毒和血瘀则可导致多器官和组织的损伤，因此，临床最常见的SLE证候为热毒血瘀阴虚证^[7]。此外，中医证型与SLE不同系统受累存在关联，其中热毒炽盛证与神经精神系统、脾肾阳虚证与肾脏系统、瘀热痹阻证与血液和心血管系统、阴虚内热与肺脏系统存在相关性。有人利用气相色谱-质谱联用技术，对不同SLE中医证候类型患者的尿液进行了分析，发现相对于正常对照组，阴虚内热和脾肾阳虚两种证型的SLE患者有4种相同的代谢物（1，2，3-三羧酸环丙烷、柠檬酸三乙酯、甘氨酸和氯苯甲酸）；脾肾阳虚和阴虚内热两种证型的SLE患者有特征代谢物（包括琥珀酸、马尿酸、赤霉酸、9，10-开环胆甾-5，7，10-三烯和2H苯并吡喃），提示三羧酸循环、肠道菌群和糖代谢等通路参与SLE不同证型的病理机制^[8]。

体外实验发现，热毒血瘀型SLE患者来源的血清在体外刺激人肾系膜细胞可诱导特异蛋白表达，其中膜联蛋白A2和 A5可作为热毒血瘀证的生物标志物及潜在治疗靶点^[9]。自身抗体是SLE诊断的重要指标之一，基于不同自身抗体种类和SLE常见中医证型的关联研究发现：抗核抗体滴度按均值大小排列，依次为热毒炽盛型、阴虚内热型和脾肾阳虚型；抗双链DNA抗体（dsDNA）滴度按阳性率大小排列，依次是脾肾阳虚型、阴虚内热型和热毒炽盛型，其中抗组蛋白抗体阳性率在脾肾阳虚型和热毒炽盛型中存在显著差异^[10]。还有研究发现SLE患者的自身抗体谱可以指导SLE中医辨证分型，比如，抗dsDNA抗体和抗U1RNP抗体阳性，多考虑为风湿热痹型，而抗dsDNA抗体和抗核小体抗体阳性，多考虑为脾肾阳虚型^[11]。另外，SLE患者的血瘀证与抗心磷脂抗体、补体C3和补体C4等免疫学指标存在相关性，提示自身免疫复合物形成可能是血瘀证的发病机理之一^[11]。

SLE是一种多器官受累的系统性疾病，患者体内的代谢网络必然发生变化，因此，患者循环系统中代谢物种类、浓度或相对比例都有可能发生改变。代谢组学是一种系统生物学技术，通过对体液及组织中的小分子代谢物的整体组成进行动态的跟踪监测，可以分析机体在环境和病理刺激时内源代谢物的改变，为临床疾病生物标志物探索、疾病分型和疗效评估等研究提供靶标和线索。多数研究显示SLE患者与健康对照组相比，血清代谢物的差异主要集中在脂质和氨基酸。高密度脂蛋白（HDL）降低，低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）升高，均提示SLE患者存在脂质代谢紊乱，而血清氨基酸水平降低和糖酵解中间代谢产物丙酮酸下降则说明SLE患者存在能量代谢紊乱^[12]。

解毒祛瘀滋阴方能有效控制SLE的病情进展，研究报道其临床效果显著优于单用糖皮质激素组。在代谢水平上，该中医复方可显著上调二十碳五烯酸的含量，同时显著上调氨基酸生物标志物甘氨酸、苯丙氨酸和色氨酸至正常水平 ^[13]; 在狼疮小鼠模型的研究中，昆仙胶囊治疗组与对照组比较，其小鼠血清中支链氨基酸、丙氨酸、糖蛋白、 柠檬酸、磷酸胆碱、牛磺酸和葡萄糖含量升高，而酮体、肌酸等含量降低，提示其发挥作用的机制可能与促进机体正常的能量代谢和氧化能力，稳定细胞膜以及抑制细胞的异常凋亡有关^[14]。MRL/lps狼疮鼠存在较明显的脂质代谢异常，青蒿-鳖甲药可以有效改善狼疮鼠体内脂质代谢异常，降低血清L-a-溶血卵磷脂水平，减少血栓发生，同时，改善狼疮小鼠急性期的炎症反应，减少其病理损伤^[15]。

巨噬细胞是机体固有免疫的重要组成细胞，能够通过吞噬凋亡细胞协助清除自身抗原，避免自身免疫反应的发生。巨噬细胞吞噬能力障碍在SLE发病过程中发挥重要作用。体外研究显示植物多糖、柴胡多糖和黑灵芝多糖都能够显著增强巨噬细胞的吞噬能力^[16]，可能通过调控固有免疫应答影响SLE的病程。雷公藤多苷能够下调SLE患者树突细胞表面的Toll样受体9（TLR9），进而抑制树突细胞对T细胞的激活作用^[17]。

淋巴细胞分化异常和过度激活是SLE的主要病理机制之一，包括T、B淋巴细胞过度活化和炎性细胞因子的异常表达。白藜芦醇能够通过减少干扰素-γ等细胞因子，抑制CD4+T细胞向Th1细胞分化，减轻降植烷（pristane）诱导狼疮鼠的炎症反应^[18]。淫羊藿素能够通过转录因子STAT5b调控Foxp3/IL-17α的表达，影响调节性T（Treg）细胞和T辅助17（Th17）细胞的平衡，减轻MRL/lpr狼疮鼠的肾损伤^[19]。狼疮颗粒具有补肾化毒的作用。研究发现，和西药组相比，联合狼疮颗粒的中西医结合治疗组的临床疗效更优，能够显著下调血清可溶白细胞介素2受体（sIL-2R）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）的水平^[20]。CD229即淋巴细胞信号活化分子家族3(SLAMF3)，是T细胞活化和分化的重要调节分子，能够通过上调CD25，促进CD4+T细胞向具有免疫抑制功能的Treg细胞转化。在MRL/lpr狼疮鼠的研究中也发现解毒祛瘀滋肾方能够通过CD299/CD25轴促进Treg细胞分化来改善SLE病情^[21]。另外，研究显示白芍总苷单药能够有效降低小鼠尿蛋白水平，同时降低其外周血单个核细胞中IL-17的mRNA水平，提示白芍总苷也能调控Th17/Treg细胞平衡这一机制发挥作用^[22]。基于流式细胞术的分析，进一步证实了白芍总苷能够显著降低MRL/lpr 狼疮鼠外周血Th17细胞的比例，同时增高Treg 细胞的比例^[23]。B细胞异常激活产生大量致病性自身抗体是SLE的另一重要免疫病理机制。青蒿素具有免疫调控作用，有望成为SLE的新型治疗药物，目前已进入三期临床试验^[24]。在MRL/lpr 狼疮鼠的研究中发现，青蒿素衍生物马来酸蒿薏米胺（SM934）能够显著抑制B细胞TLR7/9的表达，抑制B细胞活化和浆细胞形成，从而降低自身抗体的水平，使狼疮疾病得到有效控制^[25]。

目前，多数研究证实炎性因子的异常表达参与SLE的发生和发展。SLE患者外周血中IL-2水平较低，但IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17、IL-21、TNF和IFN 水平较高。狼疮定具有滋阴、解毒的祛瘀作用。临床研究发现SLE 患者的sIL-2R明显高于健康对照组，且疾病活动度高的患者其表达水平更高，这可能是导致SLE患者血清中IL-2水平较低的原因，狼疮定能够有效降低SLE患者sIL-2R水平，调控细胞免疫功能，使紊乱的免疫内环境趋于平衡^[26]。狼疮方具有解毒活血的功效，在慢性移植物抗宿主的小鼠模型研究中发现，狼疮方能够有效减少2型T辅助（Th2）细胞分泌的IL-6和IL-10的水平，同时降低自身抗体水平，从而减轻狼疮肾炎的损伤^[27]。中药组方通过养阴清热、凉血活血等功效，有效降低阴虚内热型SLE患者血清中IL-4和IL-10水平，同时增加IL-2水平，以调控Th1/Th2细胞平衡并降低狼疮疾病的活动度^[28]。凉血化瘀方能有效降低MRL/lpr狼疮鼠血清中IL-6、IL-17、IL-21和自身抗体的水平^[29]。益气养阴方通过活血通络、抗炎消肿、解毒清热等功效，显著降低SLE 患者血清中IL-6、IL-8和TNF-α的水平，有助于SLE患者免疫功能的重建^[30]。另有研究发现，与常规西药治疗组相比，联合滋阴降火方（生地黄、赤芍、丹参、防风、百合、青蒿、黄芪）治疗阴虚内热型SLE患者，能够显著降低血清中IL-10 和IL-18的水平并提高临床疗效，不良反应无显著差异^[31]。

细胞黏附分子(ICAMs)是一类能够介导免疫细胞与内皮细胞相互作用的糖蛋白分子。研究显示ICAM-1、ICAM-3和p选择素在SLE患者血清中显著高于正常对照组，养阴清热煎通过滋阴凉血、解毒化瘀、补虚泻实等功效，能够显著抑制SLE患者高表达的ICAMs，实现对器官损伤的保护和修复^[32]。血管炎是SLE的基本病理机制，血管内皮细胞是直接受损的靶器官。可溶性血栓调节蛋白 、血管假性血友病因子均是由血管内皮细胞合成的糖蛋白，也是血管内皮细胞受损的标志。在自发性狼疮小鼠模型的研究中发现，清养透解方（青蒿、鳖甲、水牛角、生地黄、牡丹皮、玄参）能够有效降低狼疮小鼠血清可溶性血栓调节蛋白、血管假性血友病因子的表达，保护血管内皮，改善肾脏组织慢性炎症的病理改变^[33]。

活动期SLE患者外周淋巴细胞的凋亡水平显著增高，可能与Fas的高表达有关。芪加真武汤可以通过干扰Fas的表达抑制异常的细胞凋亡，从而实现治疗SLE的功效^[34]。采用清热化瘀滋阴方，联合常规激素治疗气阴两虚型SLE患者，相对于常规激素单独治疗组，其外周血单个核细胞的凋亡指标bcl-2、bax、fas、p53和c-myc显著降低，提示清热化瘀滋阴方可通过降低细胞凋亡率来实现对免疫功能的调控^[35]。解毒祛瘀滋阴方联合激素治疗相对单用激素治疗能够有效上调CD4和CD8阳性细胞中bcl-2的表达，促使机体紊乱的免疫内环境趋于平衡^[36]。在BXSB狼疮小鼠的研究中发现，狼疮静能够显著抑制小鼠脾脏中T、B淋巴细胞的异常凋亡，阻止过量核酸抗原的释放，从而抑制B细胞产生致病性自身抗体，来达到治疗SLE的目的^[37]。

细胞焦亡（pyroptosis）是一种新发现的程序性细胞死亡。核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白 3 (NL- RP3)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶 1 (Caspase-1)及 IL-1β 是参与细胞焦亡的重要因子，提示细胞焦亡与炎症反应的发生发展密切相关。滋阴清热方具有滋阴清热、解毒凉血的功效，联合糖皮质激素治疗阴虚内热型SLE患者效果显著，通过狼疮鼠的体内实验研究发现，滋阴清热方能够显著降低细胞焦亡相关因子，可能是其治疗SLE的机制之一^[38]。

综上所述，很多中药能够通过多靶点调控机体的免疫和代谢功能，从而实现对SLE病情的改善（表1）。

SLE是一种复杂的多器官受累疾病，具有明显的异质性，而中医药的优势在于整体调控和辨证论治。中医理论中的“扶正驱邪”，即达到驱邪而不伤正，有助免疫功能恢复新的平衡；“同病异治”，即同一种疾病根据不同的证型采用不同的治疗方法，有助SLE个体化治疗方案的制定。但目前中医药治疗SLE的基础理论尚不明确，基于生物标志物探索中医药治疗SLE的病理机制，有望为SLE的诊疗提供新的思路和策略。