Retrospective analysis of the pre-audit results for prescriptions of Chinese patent medicines in a second-level hospital

表1列举了我院前置审方系统常见的警示分级，按严重程度和干预措施将处方问题设为8个级别。前置审方系统可以在医生开具处方时（进入收费环节之前）进行初步提醒，医生提交后，所有新增处方进入审方中心由系统进行实时初审，警示级别大于等于5级或符合预先设置特殊审方条件（如药品、诊断、科室和医生）的处方，由药师在审方工作站进行人工复核。目前6、7级为预留级别，可根据今后需求进行个性化再设置。8级问题主要指完全禁用等级，出现此级别问题时医生无法保存处方，必须修改处方。如此，通过发现、反馈、修改等多次循环，实现对门急诊处方用药风险的闭环式监控。

评价2021年4月我院门急诊31542张处方的审方系统后台审核记录，发现与化学药使用相关问题有1010例，与中成药使用相关问题有1338例，中成药使用相关问题发生率略高于化学药（详见表2）。其中，中成药处方主要问题为“重复用药”和“用法用量”，分别占39.76%和44.17%；化学药处方主要问题为“用法用量” 和“与疾病相关用药选择”，分别占27.72%和21.78%。这些问题在前置审方系统均属于4级以上的问题，严重程度较高。与化学药相比，中成药在临床使用中存在的问题表现更为集中，“重复用药”和“用法用量”两类问题例数占比为84%。

表3列举了这些处方中，出现重复用药问题前十位的中成药组合。例如，小儿咽扁颗粒和小儿咳喘灵口服液两种药品经常被联合用于儿童上呼吸道感染，但这两种药的组方中都有金银花（在小儿咽扁颗粒的成分列表中排首位，在小儿咳喘灵口服液成分列表中排第二位），金银花性寒，儿童服用过多易造成脾胃虚寒。又如川芎在通天口服液和天丹通络片的成分列表中均排在首位，两种药品均属活血化瘀类中成药，出血性疾病的老年患者谨慎使用。中成药组方复杂，比化学药更容易出现重复用药问题。而本院的老年和儿童处方中常见这类含相同成分的中成药配伍使用，如果忽略了重复成分的问题，容易导致用药超剂量而增加特殊人群用药风险。

在化学药和中成药处方中，“用法用量问题”均是最常见的问题，但中成药处方中，用法用量的问题构成比（44.17%）明显高于化学药处方（27.72%）。在591个中成药用法用量不当中，排名居前十的中成药包括蓝芩口服液、小金片、心可舒片等，详见表4。

目前的前置审方系统对含毒性药材的中成药使用缺乏专门的审核知识库。经查阅我院198种口服中成药说明书，共发现含药典记载毒性药材37种（详见表5），其中含大毒和有毒药材的中成药分别为4种和26种。由表5可知，有24种含毒性药材中成药的说明书中没有任何警示语。在容易出现“用法用量”错误的10种中成药中，3种含有毒药材（小金片、活心丸和眩晕宁片），1种含小毒药材（天丹通络片）。在容易出现“重复用药”的前10位联合用药中，含毒性药材的中成药组合较少（除了鼻渊舒口服液），但曾发现2例联合使用云南白药与虎力散胶囊（均含大毒药材制草乌）的问题处方。

有19例氨咖黄敏口服溶液（化学药）与清热八味胶囊（中成药）联合使用的处方，这两种药品内都含有人工牛黄，但未注明含量，是否属于超剂量用药？系统无法判别。除了警示语缺失外，198份中成药说明书中，分别有97、67、27种中成药的不良反应项、妊娠用药禁忌项、其他注意事项记载为“尚不明确”，这些关键信息的缺失给中成药的使用带来风险。

“软件审核为主、人工审核为辅”的处方前置审核模式提高了审方的效率，但审核的效果取决于审方软件系统知识库的完善程度。药品说明书作为系统知识库的重要来源，如果重要参考项目缺乏实质性内容，会直接影响对处方合理性评价的真实效果，也给患者用药带来了安全隐患^[5]。本次调查发现，与化学药相比，目前的审方系统对中成药缺乏特殊人群用药、药物相互作用、配伍禁忌、过敏警示等方面的审查；仅有极少数中成药有相关警示，例如银杏叶片与阿司匹林肠溶缓释片存在“因血小板凝聚抑制作用相加，可能增加出血风险”。医师对中成药组方的不熟悉，造成中成药联合使用时重复用药的发生风险较高，也是药师处方前置审核的难点之一^[6]。一方面，建议监管机构加强对中成药说明书的规范要求，另一方面，在现有说明书基础上，审方软件开发部门应对中成药增加审核规则，预防重复使用和配伍禁忌的发生。例如将含中药材成分的化学药、含毒性或“十八反十九畏”药材的中成药，设立专门判别规则，使医生在开具该类药品时系统能够给予相应的风险提示。

对有“毒”药品进行风险控制及规范化使用管理已受到关注和重视。国家食品药品监督管理总局曾发布公告，对于含毒性成分的中成药必须增加其含有毒成分的警示语，涉及国家保密处方的品种也在其列 ^[7]。目前已有单位在主流审方系统的基础上，设计并启用了更有中医药特色的系统软件，将中药饮片中性味为有“毒”的药物称为高风险饮片，将含有高风险饮片的处方称为高风险饮片处方，并对此类高风险处方提供风险评估，进行特殊管理^[8]。医疗机构也可以借鉴，在高警示药品目录中增加含毒性药材中成药，加强对该类药品使用、特别是联用的管理。

在本次调查结果中，中成药比化学药在“重复用药”和“用法用量”上更容易出现问题。文献报道大约有70％的中成药是由西医医师开出的。74.47%西医医师认为中成药滥用问题比较常见或非常严重，51.25%的西医医师认为自己开的中成药处方质量较差或一般^[9]。2019年7月国家卫生健康委通知，要求“非中医类别的医师，需要经过不少于1年系统学习，并通过中医药专业知识并考核合格后才能拥有开中药处方资格”。这表明主管部门和卫生从业人员已经逐步认识到中成药处方合理使用的重要性。但另一方面，由于很多患者对中成药的偏好，对其风险则缺乏重视。相比化学药而言, 中成药的成分复杂，质量波动因素较大，药品说明书信息不完善, 患者个体化差别大，均对医师的临床用药和药师开展药学服务等工作造成挑战^[10]。药师不仅要重视中成药处方审核，熟悉常用的中成药组方，更有责任做好中成药合理使用的宣教，提高人群对中成药安全性的认识，保障患者的用药安全，更好地发挥传统医学对健康的保障和促进作用。