Comparison of interscalene brachial plexus block and superior trunk block with ropivacaine in shoulder arthroscopic surgery

本研究获得海军军医大学第二附属医院伦理委员会批准（CZEC2020-10），所有患者及家属均签署知情同意书。选择2020年8月至12月于本院择期行肩关节镜下肩袖修补术的患者46例，男22例，女24例，年龄26～70岁，BMI （24.5±2.5）kg/m²，ASA I～Ⅱ级。排除标准：①神经阻滞禁忌证；②长期服用镇痛药物；③不能理解疼痛评分；④不能配合完成握力检查及膈肌移动度检查。采用随机数字法(n=46)分成2组：超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞组（ISB组）和臂丛上干阻滞组（ST组）。

患者入室后监测心电图、脉氧饱和度，桡动脉穿刺监测有创动脉压。

ISB 组与ST组所用的药液均配制成浓度为 0.25% 10 ml罗哌卡因。取5 ml 0.75%罗哌卡因，加入0.9%氯化钠注射液10 ml，配制成浓度为0.25%的15 ml溶液，取10 ml 备用。

取用 2 ml 盐酸右美托咪定注射液（规格 2 ml：200 µg）加入 48 ml 0.9% 氯化钠注射液，配制成50 ml 浓度为 4 µg/ml 的 总溶液。

患者取平卧位，测量平静状态膈肌移动度，握力计测患侧手的握力。嘱患者头向健侧转 30°，使用高频线性探头进行定位扫查，对于ISB组，根据横突结节形状定位 C5、C6、C7 神经，找到“红绿灯征象”^[7]后，平面内进针由外侧向内侧，穿过中斜角肌，采用一点法，针尖到达C5、C6外侧时回抽无血并注药，单次注射10 ml。对于ST组，在准确识别神经根的基础上探头缓慢向尾侧滑行，直至看到C5、C6汇合成臂丛上干，肩胛上神经即将分出，将该部位作为目标靶点。同样采用平面内进针，由外向内，超声引导下将针尖移至上干深面，旋转针尖使其开口朝向上干，包绕式注射5 ml 0.25% 罗哌卡因。注射完成后，将针尖移至上干浅面，阻滞针尖旋转180°，使其开口斜面继续朝向上干，包绕式注射剩余局麻药，见图1。

针刺拟手术区域，确认阻滞效果后，嘱患者摆侧卧位，予鼻导管吸氧及右美托咪定负荷剂量0.5～0.8 μg/kg（20 min内泵完）镇静，余以0.2～0.5 µg/(kg·h)微泵维持，直至手术结束前15 min停止泵注。

测量患者阻滞前以及阻滞后30 min、3 h膈肌移动度。采用低频探头(X-Porte，Sonosite)，通过肝窗或脾窗测量右侧或左侧膈肌移动度。测量平静呼吸及最大深吸气时的膈肌移动幅度，测量3遍，取平均值。膈肌麻痹（HDP）的程度是通过测量膈肌移动度的减少(以百分比差值计算)来定义。完全麻痹定义平静呼吸状态，移动度减少75%～100%，部分膈肌麻痹是指平均呼吸状态移动度减少25%～75%和轻度膈肌麻痹是指下降幅度小于25%^[5]。

患侧手全力抓持握力器，测量3次取均值。分别为阻滞前以及阻滞后30 min、3 h的平均握力。

采用疼痛数字评分法(NRS)评估患者疼痛程度，记录神经阻滞后0～6 h，6～12 h及12～24 h时间段内患者静息状态下NRS最高评分以及阻滞时长（从阻滞开始起，直至出现痛觉恢复的时间）。

记录阻滞不全、霍纳（HONOR）综合征、声嘶、术后恶心呕吐的发生情况。

本试验共纳入51例患者，共剔除5例。其中4例是因为ISB组阻滞效果欠佳，重新追加注射麻药，ST组1例是因对患者实施双侧臂丛上干阻滞。两组患者一般情况无统计学差异（P>0.05），见表1。

ISB组患者平静呼吸状态下膈肌移动度为（2.02±0.42）cm，阻滞后30 min下降为（1.50±0.29）cm，阻滞后3 h膈肌移动度为（0.98±0.20）cm。最大深呼吸时膈肌移动度则分别为（5.30±0.70）cm、（3.53±1.04）cm和（1.86±0.58）cm。

ST组平静呼吸状态膈肌移动度为（1.91±0.21）cm，阻滞后30 min为（1.63±0.22）cm，阻滞后3 h膈肌移动度为（1.43±0.18）cm。最大深呼吸时膈肌移动度则分别为（5.17±0.48） cm、（3.51±0.95）cm和（2.29±0.55）cm。阻滞后30 min，ISB组与ST组膈肌移动度下降幅度差异无统计学意义（P>0.05），阻滞后3 h，两组之间膈肌移动度下降幅度差异显著（P<0.05）。阻滞后膈肌移动度，见表2。

根据膈肌麻痹定义，两组患者轻度麻痹、部分麻痹、完全麻痹的例数，见表3。

神经阻滞前，ISB组与ST组患者握力无明显差异(P=0.721)，阻滞后30 min，ISB组与ST组握力下降幅度差异显著(P<0.001)，阻滞后3 h，两组差异同样显著(P<0.001)，ST组对握力的保留明显优于ISB组，见表4。

两组患者在阻滞后3～6 h，6～12 h及12～24 h 3个时间段内，NRS最高评分均具有显著差异(P<0.05)，见表5。

阻滞时长是指从神经阻滞完成直至患者痛觉恢复的时间，ISB组与ST组的平均时长分别是（8.3±1.97）h和（10.9±1.26）h，存在显著差异（P<0.01）。ISB组最长阻滞时长为11.6 h，最短为4.2 h，5名患者在6 h内恢复痛觉。ST组最长阻滞时间为13.6 h，最短为8.5 h 。

所有入组患者均无霍纳（HONOR）综合征、声嘶、局麻药过敏及中毒的情况。

肩关节镜手术虽属微创手术，但术后疼痛剧烈^[8]。良好的术后镇痛可以加速患者康复，从而推进ERAS进程。近些年，围绕肩关节镜手术的神经阻滞报道很多，全世界学者都努力寻找麻醉的平衡点，镇痛完全，又能有效降低膈肌麻痹的发生率^[9]。

肌间沟臂丛阻滞是肩关节围术期镇痛最常用的麻醉方式。但因解剖的关系在C5、C6和(或)C7处注射局麻药常会扩散至位于前斜角肌表面的膈神经，不可避免地导致膈肌麻痹。尽管降低局麻药浓度和(或)剂量可以减少HDP的发生，但迄今为止报道用最低容量5 ml 0.75%罗哌卡因行肌间沟臂丛阻滞，HDP的发生率仍达到33%^[10]。Laurent等^[11]提出臂丛上干阻滞的概念，Kim也报道了采用15 ml 0.375%布比卡因行上干阻滞＋监护麻醉，HDP的发生率仅为4.8%^[4]。我们课题组先前报道10 ml 0.375% 罗哌卡因环形包绕上干注射，完全HDP发生率为0.0%，但部分HDP发生率仍高达87.2%。为进一步降低HDP，减少对膈肌影响，因此，本研究选择10 ml 0.25% 罗哌卡因，进一步探讨低浓度低剂量局麻药在肩关节镜围术期的临床有效性。

结果显示，采用10 ml 0.25% 罗哌卡因，阻滞后30 min，ISB组与ST组对膈肌影响无明显差异（平静时P值=0.100；最大吸气时P值=0.955），考虑可能与低浓度罗哌卡因对运动神经阻滞起效慢相关，所以较短时间内两组差异性不明显。在阻滞后3 h，两组膈肌移动度下降具有显著差异（P<0.05）。此外，本研究ISB组采用的注药方式为临床上常用的一点法，由外向内进针，穿过中斜角肌，到达C5、C6外侧时注药，10 ml 0.25% 罗哌卡因可能无法完全包绕C5、C6神经根，导致阻滞不全或镇痛时间减少。肌间沟注药部位，膈神经常可于前斜角肌表面扫查到，采用类似于臂丛上干包绕式注药方式，局麻药注射至C5内侧时，药液常直接扩散至膈神经，导致其被阻滞。尽管本研究采用迄今为止满足外科手术麻醉最低药量，但ISB组平静呼吸时完全HDP的发生率仍有17.4%，而ST组则为0.0%，主要考虑臂丛上干阻滞距离膈神经更远，膈肌麻痹发生率更低。

术后疼痛方面，ST组明显优于ISB组。Kang^[5]的研究认为，臂丛上干阻滞提供与肌间沟臂丛阻滞相似的镇痛效果。但本研究发现，无论是各时间段静息痛NRS最高评分，还是阻滞时长方面，ST组均明显优于ISB组，具有显著差异，这可能归因于解剖因素与给药方式。这类手术阻滞的目的是完全阻滞C5、C6神经根(无须阻滞C5分出的肩胛背神经)。在肌间沟水平，C5、C6常位于前、中斜角肌之间，神经周围的筋膜很薄，使得C5、C6边界难以辨别，会增加神经内注射风险，而且会有部分药液扩散至C7甚至C8，导致目标神经阻滞药量减少。本研究剔除的4例阻滞不全患者，可能与上述因素有关。

在握力方面，ST组明显优于ISB组，这与先前的两项RCT结果相符^[4-5]。罗哌卡因本身具有运动感觉分离的效应，浓度高低决定了运动阻滞的程度，低浓度的使用使得运动功能的保留更为显著^[3]。我们课题组也尝试采用更低浓度罗哌卡因（0.15%～0.2%）或者剂量(5～10 ml)行神经阻滞，握力的保留虽然更好，但有一定比例患者阻滞不全或者达到外科麻醉需求时间过长。

综上所述，10 ml 0.25%罗哌卡因臂丛上干阻滞较肌间沟臂丛阻滞具有更长的阻滞时间，更低的HDP发生率，更优的术后镇痛效果，更好的握力保留。