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目前，全球正在奋力抗击新冠肺炎（COVID-19）疫情，中国成功地控制了疫情的传播，并对新冠肺炎患者开展了有效的治疗。其中，中医药对COVID-19患者发挥了整体调节、提高免疫、激发自身抗病能力和康复能力等功效，为疫情防控做出了重要贡献。中西医结合、中西药并用是防治COVID-19疫情的一大特点，也是中医药传承精华、守正创新的生动实践，诸多相关临床研究成果也形成了很多论文在国内外发表。然而，限于疫情控制时间紧迫和临床试验设计过于仓促，其中有些临床研究论文还不够成熟，尚未形成坚实有力的循证医学证据。笔者拟从中药治疗新肺炎的文献质量评价着手，分析探讨可能存在的中药治疗新冠肺炎的研究试验设计问题，并提出改进意见。
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在中国知网（https://www.cnki.net/），PubMed数据库（https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/），以“COVID-19” “新冠病毒肺炎” “TCM” “中医药” “Clinical trial ”“临床试验” “连花清瘟” “Lianhua Qingwen” “藿香正气” “Huoxiang Zhengqi” “金花清感” “Jinhua Qinggan ” “清肺排毒” “Qing Fei Pai Du”等作为关键词，搜索以中药方剂、中成药、协定方等中药颗粒或胶囊治疗新冠肺炎的临床试验文献，检索时间截至2020年12月31日0时。剔除网络药理学理论研究、中药抗病毒分子机制研究、中医药组方理论研究等与临床试验无关的文献。
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运用Excel 2020逐个录入检索数据，内容包括：①论文的基本信息，包括论文题目、作者、单位、期刊名、发表时间等；②临床试验所采用的试验方法；③试验样本量、疗效等指标。
1.1. 检索方法
1.2. 数据提取
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截至2020年12月31日，共获得初始文献463篇，逐篇查看论文内容后，剔除网络药理学机制研究或理论研究论文441篇，获得22篇中医药治疗新冠肺炎的临床试验文献纳入分析。
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在所选中的22篇中药治疗新冠病毒肺炎临床试验论文中，有1篇文献报告采用了前瞻性多中心研究，有3篇文献报告采用了随机对照的方法，7篇文献采用了回顾性研究方法，4篇文献报告采用了对照试验，2篇文献为病例报告，5篇文献报告采用了单臂研究。
临床试验的样本量是评价试验质量的一个重要指标，从表1中可以看到22篇临床试验中，样本量大于100的仅有9篇文献，其余多为小样本量临床试验（小样本量通常指样本量小于200）。有2篇仅为病例报告。按临床试验文献评价标准[1]：一级为随机对照、前瞻性研究、中药单用；二级为对照试验、回顾性研究、中药单用；三级为单臂研究（w/t ctrl）；四级为病例报告。22篇文献按此标准仅4篇评为一级，11篇评为二级，5篇评为三级，2篇评为四级（表1）。
第一作者 药物干预措施 样本量 评价等级 程德忠[2] 连花清瘟胶囊 102 二级 段璨[3] 金花清感联合西药 123 二级 吕睿冰[4] 连花清瘟胶囊联合西药 101 二级 倪受东[5] 清肺排毒汤 1 四级 张丽[6] 连花清瘟胶囊 1 四级 杨焕彪[7] 藿香正气散联合西药 11 三级 柳丽丽[8] 连花清瘟胶囊联合阿尔比多 32 二级 Hu K[9] 连花清瘟胶囊 284 一级 程德忠[10] 连花清瘟胶囊 54 三级 Liu ZL[11] 金花清感胶囊 80 二级 Xiao MZ[12] 藿香正气与连花清瘟胶囊 283 一级 姚开涛[13] 连花清瘟胶囊联合西药 42 二级 谢鑫[14] 柴胡甘露饮 46 三级 连捷[15] 中药汤剂联合西药 64 二级 刘俊[16] 中西药联合治疗 22 二级 李旷宇[17] 清肺排毒汤联合西药 60 二级 董丽[18] 清肺排毒汤联合西药 2 三级 孟军华[19] 清肺排毒汤 108 二级 余平[20] 连花清瘟胶囊联合阿尔比多 295 一级 孙易娜[21] 清肺排毒汤 295 二级 巴元明[22] “肺炎一号”联合西药 451 三级 史锁芳[23] 益气养阴颗粒联合促康复功法 90 一级 -
22篇临床试验文献中，6篇报道了治愈率，4篇报道了转重症率。轻症患者仅表现低热、轻微乏力，无肺炎表现，而重症则表现为呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出现凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[24]。从表1数据可以看出，使用中药联合西药常规治疗后，试验组的治愈率明显高于对照组，转重症率也明显低于对照组。可见中药能够有效提高治愈率，改善新冠肺炎的治疗结局（表2）。
药物干预 治疗时间
（t/d）治愈率（%） 转重症率（%） 试验组 对照组 试验组 对照组 连花清瘟胶囊 7 86.3 68.6 7.8 21.6 连花清瘟胶囊联合西药 10 n/a n/a 6.4 15.8 藿香正气散联合西药 n/a 100 w/t ctrl 9.1 w/t ctrl 连花清瘟胶囊 14 78.9 66.2 n/a n/a 清肺排毒汤联合西药 n/a 90.0 80.3 n/a n/a 清肺排毒汤 n/a 97.6 73.1 n/a n/a 中药汤剂联合西药 n/a n/a n/a 0 11.5 金花清感胶囊 n/a 45.5 27.8 n/a n/a 注：n/a表示未提及；w/t ctrl表示无对照。 -
在22篇临床试验文献中，有6篇文献报告了主要症状的消失率，结果显示中药单用或联合西药在改善发热、咳嗽以及乏力症状等方面均优于对照组，在新冠肺炎治疗中，中药的整体调节功能发挥了作用（表3）。
药物干预 治疗时间（t/d） 发热 咳嗽 乏力 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 对照组 连花清瘟胶囊联合西药 10 86.7 66.7 55.6 30.6 82.5 58.6 连花清瘟胶囊联合西药 n/a 85.7 57.1 46.7 5.6 41.7 30.8 连花清瘟胶囊 7 83.7 61.0 62.2 35.9 61.3 34.3 藿香正气散联合西药 n/a 100 w/t ctrl 60 w/t ctrl 100 w/t ctrl 金花清感颗粒联合西药 5 80.3 53.1 66.1 42.9 77.6 53.8 连花清瘟胶囊 7 80.0 w/t ctrl 75.7 w/t ctrl 76.7 w/t ctrl 注：n/a表示未提及；w/t ctrl表示无对照。 -
在22篇临床试验文献中，有4篇文献报告了其他症状和体征的消失率，结果显示中药干预在气促、胸闷、湿啰音、呼吸困难症状的改善方面优于对照组（表4）。
药物干预 治疗时间（t/d） 气促 湿啰音 胸闷 呼吸困难 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组 对照组 连花清瘟胶囊联合西药 10 68.2 20.0 56.0 20.0 70.8 63.2 50.0 11.1 连花清瘟胶囊联合西药 n/a 77.8 0 n/a n/a 71.4 22.2 50.0 50.0 连花清瘟胶囊 7 61.5 14.3 n/a n/a 54.6 15.8 66.7 28.6 连花清瘟胶囊 7 n/a n/a 89.5 w/t ctrl 84.6 w/t ctrl 100 w/t ctrl 注：n/a表示未提及；w/t ctrl表示无对照。 -
22篇临床试验文献中，涉及中药复方制剂的有连花清瘟、金花清感、藿香正气、清肺排毒汤、柴胡饮甘露、清肺排毒汤、肺炎一号、益气养阴颗粒，结果显示患者均无不良反应。
2.1. 筛选结果
2.2. 所选文献的基本信息
2.3. 临床疗效评价
2.4. 主要症状消失率
2.5. 其他症状及体征的消失率
2.6. 药物的安全性
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新冠病毒肺炎疫情迄今仍未得到有效控制，亦无特异性药物治疗[25-27]。目前，国外疫情仍有蔓延态势，确诊人数每天都在增加。在我国，新冠肺炎疫情已经得到了非常有效的控制，中医药干预功不可没。
历史悠久的传统中医药之所以能够发展传承至今，可能与其对疾病的有效防治以及对机体的调理作用有关。在本次对抗COVID-19的防治中，中医药以其独特的理论体系以及治疗理念，显示出其特有的功效。然而，也正是由于暂时还无法用现代医学的理论体系解释，所以很难得到大众的认可。比如，在WHO提供的《2019冠状病毒病临床管理》临时文件中（在线版），有关治疗方案仍然只谈化学药物治疗预防，对于中医药只字未提，可见在国际上化学药物依旧是治疗新冠肺炎的主力药。
中医药治疗新型冠状肺炎的成效尚未得到国际的承认，部分原因可能在于：中药采用的是个体化治疗，每一个病例采用的药材、组方、剂量都可能会因人而异，不像现代药物为标准化大规模生产供应和临床应用；中药尤其是一些复方制剂，其内在成分非常复杂，有的还无法明确地阐明药理作用机制以及作用靶点等。所以中药想要得到进一步的推广使用，需要以当前国际公认的药物评判标准去衡量，为它提供更强有力的证据。从这个角度来看，我们收集到22篇临床试验文献所采用的研究方法多为回顾性研究以及单臂研究，循证医学证据力度不够。
纵观近20年我国中药临床试验研究历史，虽然项目数量快速增长，但临床研究依旧存在不少的缺陷，如研究与方法设计质量较低、使用的随机方法不当、试验样本量过低、观察指标的不准确和不规范，并且缺乏长期跟进的指标，这些指标都会在一定程度上影响数据的可靠性，研究结论往往难以得到国际的认可。随机对照试验是当前国际上公认的一种方法，而上述22项研究中仅有4项为随机对照。临床随机对照试验是将试验群体进行随机化的分组，其主要目的便是减少人为选择所导致的偏倚性，使得两组或多组的试验对象在特征上尽量做到相似。随机对照能够使试验数据更真实、更具有说服力。一项临床试验如果由一位临床医师亲自设计，然后亲自对患者进行随机分组，则无法称之为随机对照，而只能说是开放性试验，要想真正做到随机化，可尝试采取计算机产生随机数字进行对照与试验的分组。没有进行恰当隐藏的随机对照试验可能会过分夸大疗效30%～50%[28]。所以，唯有将随机对照贯彻落实，进行恰当隐藏，方能得到更加真实的数据，中药治疗新冠肺炎的临床试验仍需做更多、更好的随机对照试验，才能更好地证明其疗效。
临床试验中是否使用盲法也是评价一个临床试验优与劣的重要指标。采用了双盲法的临床试验对于未使用盲法的试验，后者会夸大15%左右的疗效[29]，从而导致试验结果失真。使用盲法试验能够有效避免试验对象以及试验人员的主观偏向，从而导致试验结果产生偏倚。而在上述22篇临床试验文献中，基本并未使用盲法试验，试验结论难以令人信服。
临床试验的研究报告中，样本量是一项重要指标。理论上来说研究某一试验，其对照组与试验组的样本量越大，试验结果便越接近于真值。但由于资源、患者人数的种种限制，试验的样本量自然也是无法做到无穷大，因此，在做临床试验的研究应当制定符合统计学检验要求的恰当的样本量，试验时需在患者人群中选取具有代表性的。而在上述22篇临床试验文献中，基本为小样本试验。要想将中药治疗新冠肺炎的疗效推广，亟需做更多大样本量的临床试验。
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在抗击新冠肺炎疫情中，中药联合西药治疗，提高了治愈率，改善了临床症状，发挥了重要作用。但已有的临床试验文献仍存有许多不足。循证医学强调一切以高质量的证据说话，中医药想要在国际获得推广应用，需要借助现代循证医学提供坚实有力的医学证据。前瞻性、多中心（大样本）、双盲随机对照试验才是未来的方向，而中医药需向这些金指标迈进。
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