Effectiveness analysis of clinical pharmacists intervention in the clinical application of piperacillin-tazobactam based on PDCA

通过美康PASS临床药学管理系统调取PDCA循环法管理前(2018年2月)及管理后(2018年3月至2019年2月)逐月使用哌拉西林他唑巴坦(1.25 g/支，瑞阳制药有限公司)的住院患者病历和所涉及的数据，包括使用量、用药频度(DDDs）和不合理使用率。

根据PDCA循环法，通过对我院使用哌拉西林他唑巴坦的情况进行分析，确定该药在临床使用中存在的主要问题为未严格把握使用指征，遴选药品不适宜。

参考《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、《医院处方点评管理规范(试行)》（卫医管发[2010]28号）、《桑德福抗微生物治疗指南》(新译本第48版)等有关文件及哌拉西林他唑巴坦药品说明书、各专科诊疗指南等资料，医务部会同药剂科临床药师制定了哌拉西林他唑巴坦专项点评标准^[4-7]。参照上述点评标准，通过查阅病历的病程记录、检查结果和用药情况，对哌拉西林他唑巴坦的适应证、用法用量、给药途径、配伍禁忌、会诊记录、临床疗效、疗程及联合用药等进行评价。

根据PDCA循环法进行有计划的点评，首次发现问题后将点评结果反馈至相关科室，要求科室对临床药师在专项点评中发现的不合理之处提供说明和解释。若对点评结果存在异议，由医务部组织处方点评专家进行讨论并达成院内共识。临床药师对重点科室进行重点追踪，于次月再次进行医嘱专项点评，对于医嘱仍不合理的由医务部进行全院公示，并将点评结果纳入绩效考核。临床药师深入病区与临床医生进行沟通并开展哌拉西林他唑巴坦合理使用的专题讲座。内容包括：①严格把握用药指征；②结合患者生理病理状况、肝肾功能给予合适的剂量；③选择合适的溶媒；④完善样本送检，根据药敏结果指导用药等。此外，向医生介绍哌拉西林他唑巴坦临床应用存在的问题、药物使用和管理的特殊性、耐药趋势及国内外相关诊疗指南等，提高医师对此种药物的认识。

抽取使用哌拉西林他唑巴坦的病例进行点评并统计不合理使用率；应用信息系统调查使用哌拉西林他唑巴坦使用量及用药频度，并将管理后的数据与管理前的数据进行比较。此过程循环进行，以达到哌拉西林他唑巴坦合理使用的持续改进。

采用HIS系统查询2018年2月我院哌拉西林他唑巴坦的使用量为4380支。经PDCA循环法管理后其使用量逐渐下降，2019年2月的使用量降至3346支。

依据上述相关规范、用药指南、药品说明书等资料，医务部会同药剂科临床药师制定了哌拉西林他唑巴坦专项点评标准：①严格掌握适应证。该药适用于对哌拉西林耐药，但对哌拉西林他唑巴坦敏感的产β内酰胺酶的细菌引起的中、重度感染；②用药疗程不得超过14 d，以防耐药发生；针对已经发生耐药的病区，建议使用该药前必须依据血/痰培养、药敏试验的结果决定是否用药；③结合上海市抗菌药物分级目录及管控要求，将我院哌拉西林他唑巴坦归为特殊使用级抗菌药物，临床科室使用时需有相关专家会诊，并由副高以上医师开具处方及医嘱使用；④结合患者生理病理状况、肝肾功能给予合适的剂量，并且该药作为时间依赖性药物需要分多次给药。

采用PDCA循环法管理前(2018年2月)我院哌拉西林他唑巴坦的不合理使用率为9%，主要为遴选药品不适宜(呼吸内科治疗社区获得性肺炎非重症6例，普外科治疗皮肤软组织感染4例)。结合PDCA循环法针对发现的问题采取相应措施后，临床药师于2018年3月再次对其进行专项点评，发现不合理使用率下降至8.4%。经反复采用PDCA循环管理后不合理使用率呈下降趋势，到2019年2月时降至2%，遴选药品不适宜情况明显改善（呼吸内科治疗社区获得性肺炎非重症1例，普外科治疗上肢丹毒1例）。说明采用PDCA法进行管理有成效，实现了哌拉西林他唑巴坦合理使用的持续改进。

用药频度即单位时间内一定人口数（或患者数）累计使用某药的日剂量数（DDDs），反映使用该药物的强度，也反映对某种药物的选择倾向性。DDDs=期内使用某药的总用药量/该药的DDD值，DDD值是一个药物的限定日剂量(defined daily dose, DDD)。2018年2月哌拉西林他唑巴坦用药频度为391 DDDs。进行PDCA循环管理后，2018年3月其用药频度下降为299 DDDs。经反复采用PDCA循环管理后该药每月用药频率未再增加，趋势平稳，说明采用PDCA法进行管理有成效。

患者，男，27岁，于10天前无明显诱因下出现咳嗽，咳白色黏痰，伴有盗汗，无发热。1月27日来我院就诊，查血常规：WBC: 6.32×10⁹/L，N%: 65.1%，CRP：33.58 mg/L；胸片：两肺野纹理增多，两侧肺门影增大左侧伴模糊影。给予头孢地尼等治疗。1月29日胸部CT显示：两肺上叶炎症，左肺门影增大，纵膈淋巴结明显增大。为进一步诊治，拟诊“肺炎”收入病房。入院诊断：社区获得性肺炎，非重症。入院后给予注射用哌拉西林他唑巴坦钠2.5 g bid治疗。根据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）、2019年美国胸科学会和美国传染病学会关于成人社区获得性肺炎的诊断和治疗的临床实践指南 ^[4,6]，此类患者选用哌拉西林他唑巴坦级别偏高，选用β内酰胺类（如氨苄西林/舒巴坦或头孢曲松）联合大环内酯类（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或莫西沙星）单药治疗即可。

采用PDCA循环法进行长期跟踪管理后，哌拉西林他唑巴坦的使用不合理率明显下降，但遴选药品不适宜的情况仍然存在。其主要原因：一是医生对药物治疗知识掌握不全面，信息更新不够及时，过分依赖经验用药；二是不重视抗菌药物的合理使用。没有结合患者生理病理情况、抗菌药物的作用特点及主要病原菌感染来选择抗菌药物，习惯性选择广谱抗菌药。针对以上不合理用药因素，还需进一步采取相关措施：①加强“事前教育”：在院领导的高度重视和大力支持下，临床药师定期对全院医生进行抗菌药物相关知识培训，以巩固临床医生对抗菌药相关知识的掌握并及时更新；此外，对临床药师进行不定期的培训和考核，保证点评结果的真实性和可靠性。②完善“事中沟通”：加强医生与临床药师的沟通交流，我院引入处方前置审核系统，医生开具的医嘱或处方均由系统进行审核，对于不合理医嘱给予相应的警示。临床药师在收到系统提示后通过对话框与开方医生进行沟通，提出各自的见解后达成一致；此外，不定期组织临床药师与医生进行座谈交流，鼓励多学科交流并提出各自的见解。③落实“事后处罚”：对进行“事前教育”和“事中沟通”后仍多次出现相同或类似不合理医嘱的医生加大处罚力度。除将不合理医嘱进行全院公示及纳入绩效考核外，由医务部人员对其进行诫勉谈话，对于严重者予以限制或取消其处方权。并由医务部将责任人（医生）姓名在院内网站公布，以示警戒。

采用PDCA循环法对哌拉西林他唑巴坦进行管理，有效减少哌拉西林他唑巴坦不合理使用和滥用，从而降低患者医疗成本、遏制细菌耐药的进程，具有重要意义。在未来的工作中，我院临床药师将采用PDCA循环法进一步完善和提高《点评标准》，增加对医生和药师的培训及加强与医生的沟通，解决哌拉西林他唑巴坦在目前临床使用中存在的问题，力争使其在我院达到规范使用的要求。